PREMIO AIMS FIDIA 2021 – Application Form

Parte I : Titoli e pubblicazioni del ricercatore

1.1 RICERCATORE
Nome e Cognome:

Titolo di studio:

Posizione:

Dipartimento/Istituto:

Indirizzo dell’Istituto in cui si svolgerà il progetto:

Telefono:

Indirizzo e-mail:


1.2 CURRICULUM SCIENTIFICO DEL RICERCATORE (massimo 2 pagine)
Allegare un Curriculum Vitae che fornisca le seguenti informazioni:
I. Nome e Cognome
II. Data di nascita
III. Attuale impiego e posizione
IV. Sintesi degli incarichi precedenti
V. Laurea/Specializzazione
VI. Titoli
VII. Aree di interesse e specializzazioni
VIII. Altre attività
IX. Eventuali altri riconoscimenti o premi ricevuti
X. Autorizzazione al trattamento dati personali ai sensi D.Lgs. 101/2018


1.3 PUBBLICAZIONI SCIENTIFICHE PIU’ SIGNIFICATIVE (massimo 15 degli ultimi 10 anni)


1.4 SEGNALAZIONE DI EVENTUALI CONFLITTI DI INTERESSE CON LO SPONSOR
(in caso di assenza, dichiarare l’assenza di conflitti)


1.5 DICHIARAZIONE DI ASSENZA DI CONFLITTI DI INTERESSE CON I MEMBRI DELLA GIURIA:

GIURIA
Presidente AIMS
Presidente della Commissione Scientifica AIMS
Presidente della Commissione Didattica AIMS



1.6 AUTOCERTIFICAZIONE ISCRIZIONE AIMS

Parte II : Descrizione del progetto di ricerca

2.1 TITOLO SPECIFICO DEL PROGETTO:

2.2 DURATA PREVISTA DEL PROGETTO:

2.3 RIASSUNTO DEL PROGETTO DI RICERCA: (massimo 300 parole)

2.4 PREMESSE E RAZIONALE DEL PROGETTO, CON RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI

2.5 DESCRIZIONE DEL PROGETTO DI RICERCA:
Descrivere in modo semplice e in un massimo di 3 pagine il progetto di ricerca nell’ambito richiesto (insonnia con particolare attenzione al ruolo cronobiotico del neuro-ormone melatonina e alla clinica dell’insonnia nel paziente con Alzheimer Disease) che non deve avere alcuna relazione diretta all’uso di prodotti farmaceutici. La descrizione del progetto (da allegare di seguito) deve includere:
1. Scopi, obiettivi e ricadute scientifiche e/o cliniche della ricerca
2. Piano dettagliato della ricerca e delle procedure scientifiche, definendo con chiarezza il ruolo del ricercatore e degli altri collaboratori, se presenti. Includere eventuali risultati precedenti.
3. Descrizione dettagliata della sequenza temporale del progetto (time schedule)
4. Reale fattibilità del progetto nei tempi proposti e nella struttura in cui opera.

Parte III : Congruità e fattibilità del progetto

Scaricare e compilare in ogni sua parte il seguente documento:
SCARICA IL DOCUMENTO DA COMPILARE

Allegare di seguito il documento precedentemente compilato:

Parte IV

4.1 CERTIFICAZIONE DEL DIRETTORE DELLA STRUTTURA:
(Il Direttore della Struttura dovrà certificare che autorizza il candidato ad utilizzare il premio di ricerca, ed a beneficiare dei fondi, strumentazioni e spazi della struttura necessari al compimento del progetto di ricerca)

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