Linee guida europee per l’Insonnia

Andrea Galbiati, comitato editoriale AIMS

Per quale ragione è importante riferirsi alle linee guida europee per l’insonnia?

L’Insonnia viene definita come un disturbo caratterizzato da difficoltà ad iniziare o mantenere il sonno, o da un sonno non ristoratore ed influenza la sensazione soggettiva di benessere, fino a determinare alterazioni diurne di tipo psichico, cognitivo e somatico. Questa rappresenta il disturbo del sonno più frequentemente riportato nella pratica clinica¹ e uno dei disturbi mentali più diffusi, con una prevalenza che raggiunge il 7% nella popolazione generale².

Uno degli aspetti più rilevanti riguardo all’insonnia è la sua frequente comorbilità con altri disturbi. In particolare, la relazione più conosciuta e descritta nella letteratura scientifica è senza dubbio quella con i disturbi mentali. Nello specifico, è stato dimostrato come la presenza insonnia sia in grado di predire l’insorgenza di un episodio depressivo³, ansia, abuso di alcol, psicosi⁴, e rappresenti un rischio per lo sviluppo di ideazioni e comportamenti suicidari⁵.

Al di là della formulazione delle linee guida europee per l’insonnia, attraverso la pubblicazione dei due principali manuali diagnostici di riferimento per i disturbi del sonno, la quinta edizione del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5)⁶ e la terza edizione dell’International Classification of Sleep Disorders (ICSD-3)⁷, sono state introdotte delle importanti modifiche per quanto riguarda la diagnosi di Insonnia (per un confronto tra i criteri diagnostici del DSM-V e DSM-IV-TR si veda la tabella 1). Nei precedenti sistemi di classificazione l’insonnia veniva distinta nella sua forma primaria e secondaria, dove la forma secondaria descriveva la condizione nella quale i sintomi erano riconducibili ad una condizione primaria che ne giustificava la presenza. Con l’avvento del DSM-5 e dell’ICSD-3 questa distinzione scompare in favore di una categoria onnicomprensiva “Disturbo da Insonnia”, utilizzabile anche in presenza di una comorbilità medica o psichiatrica.

DSM-V Disturbo da Insonnia	DSM –IV-TR Insonnia Primaria
Criteri diagnostici	Criteri diagnostici
A. Viene riferita una predominante insoddisfazione riguardo la quantità o la qualità del sonno, associata a uno (o più) dei seguenti sintomi: Difficoltà a iniziare il sonno (nei bambini, questa può manifestarsi come difficoltà a iniziare il sonno senza l’intervento della persona che se ne prende cura).Difficoltà a mantenere il sonno, caratterizzata da frequenti risvegli o problemi a riaddormentarsi dopo essersi svegliati (nei bambini, questa può manifestarsi come difficoltà di riaddormentarsi senza l’intervento della persona che se ne prende cura).Risveglio precoce al mattino con incapacità di riaddormentarsi.	A. L’alterazione prevalente è la difficoltà ad iniziare o a mantenere il sonno, o il sonno non ristoratore, per almeno 1 mese.
B. L’alterazione del sonno causa disagio clinicamente significativo o compromissione del funzionamento in ambito sociale, lavorativo, scolastico, universitario, comportamentale o in altre aree importanti.	B. L’alterazione del sonno (o l’affaticabilità diurna associata) causa disagio clinicamente significativo o menomazione del funzionamento sociale, lavorativo, o di altre aree importanti.
C. La difficoltà del sonno si verifica almeno 3 volte a settimana.	C. L’alterazione del sonno non si verifica esclusivamente durante il decorso di Narcolessia, Disturbo del Sonno correlato alla Respirazione, Disturbo del Ritmo Circadiano del Sonno o di una Parasonnia.
D. La difficoltà del sonno persiste per almeno 3 mesi.	D. L’alterazione non si verifica esclusivamente durante il decorso di un altro disturbo mentale (per es., Disturbo Depressivo Maggiore, Disturbo D’Ansia Generalizzato, un delirium).
E. La difficoltà del sonno si verifica nonostante adeguate condizioni per dormire.	E. L’alterazione non è dovuta agli effetti fisiopatologici di una sostanza (per es., una sostanza di abuso, un farmaco) o di una condizione medica generale.
F. L’insonnia non è meglio spiegata da, e non si verifica esclusivamente durante il decorso di, un altro disturbo del ritmo sonno-veglia (per es. narcolessia, un disturbo del sonno correlato alla respirazione, un disturbo circadiano del ritmo sonno veglia, una parasonnia).
G. L’insonnia non è attribuibile agli effetti fisiologici di una sostanza (cioè una sostanza di abuso, un farmaco).
H. Disturbi mentali e condizioni mediche coesistenti non spiegano adeguatamente il disturbo predominante di insonnia.
Specificare se: Comorbilità con un disturbo mentale non correlato al sonno, compresi i disturbi da uso di sostanze Comorbilità con un’altra condizione medica Comorbilità con un altro disturbo del sonno
Specificare se: Episodico: I sintomi durano per almeno 1 mese, ma meno di 3 mesi. Cronico: I sintomi durano per almeno 3 mesi o più. Ricorrente: Due (o più) episodi nell’arco di 1 anno.

Tabella 1. Criteri diagnostici per la diagnosi di insonnia secondo il DSM-V e il DSM-IV-TR⁸.

Questo cambiamento riflette la nuova concettualizzazione del disturbo secondo la quale, nonostante l’insonnia sia frequentemente associata ad altre patologie, essa possa precedere la condizione concomitante, aggravarne i sintomi, o possa persistere nonostante un trattamento efficace della patologia associata.  Pertanto nella maggior parte dei casi è necessario impostare un trattamento per entrambi i disturbi. Data la peculiarità di questi differenti decorsi, stabilire la natura del rapporto tra le condizioni cliniche diventerebbe pressoché impossibile. Per questo motivo in presenza di disturbo di insonnia e di una condizione in comorbilità non è più necessario stabilire il rapporto causale presente tra le due condizioni, cosa che veniva implicitamente richiesta con la distinzione tra insonnia primaria e secondaria. La corretta diagnosi di insonnia cronica secondo i nuovi criteri ICSD-3 e DSM-V viene assegnata quando il soggetto riporta una predominante insoddisfazione soggettiva riguardo al proprio sonno (difficoltà ad iniziare o a mantenere il sonno, o risvegli precoci mattutini) presente per almeno tre volte a settimana per un periodo di almeno tre mesi, con la presenza di almeno una compromissione del funzionamento diurno (diminuzione delle performance, disturbi dell’umore, fatica, o disturbi dell’attenzione).

La recente pubblicazione delle linee guida europee per l’insonnia ⁹ ha introdotto delle raccomandazioni ufficiali per quello che riguarda il processo diagnostico ma soprattutto terapeutico del disturbo. La task force istituita dall’European Sleep Research Society raccomanda che il processo diagnostico sia basato principalmente su un’intervista clinica che prenda in considerazione il ciclo sonno-veglia del paziente, la sua storia del sonno, e alcune domande riguardanti la presenza di disturbi somatici e mentali.

La valutazione strumentale dovrebbe comprendere un diario del sonno compilato per 1-2 settimane. Tra i questionari suggeriti dalle linee guida il Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI), per la valutazione della qualità del sonno, L’Insomnia Severity Index (ISI) e lo Sleep Condition Indicator (SCI) per determinare la presenza a la gravità del disturbo da insonnia sono strumenti raccomandati e già validati in lingua italiana^10,11,12. La polisonnografia dovrebbe essere utilizzata quando ci sono dei sospetti riguardanti la presenza di altri disturbi del sonno o per approfondimenti, ma non è necessaria per la diagnosi stessa del disturbo.

Le Linee guida europee per il Disturbo di Insonnia più interessanti riguardano il trattamento e l’iter terapeutico (Figura 1). La terapia cognitivo-comportamentale dell’Insonnia (CBT-I) viene considerata come il trattamento di prima linea per l’insonnia cronica in soggetti adulti di ogni età. La CBT-I è un intervento multi-componenziale effettuato sia individualmente che in gruppo in diverse sessioni (generalmente da 4 a 8), e che si articola in interventi di psicoeducazione sull’igiene del sonno, tecniche comportamentali (restrizione del sonno e controllo dello stimolo), di rilassamento e di terapia cognitiva la cui efficacia è stata testimoniata in meta-analisi di trial clinici controllati. Il trattamento farmacologico può essere somministrato solo in caso di inefficacia della CBT-I o nel caso in cui questa non possa essere disponibile per il paziente.

Queste linee guida europee per l’Insonnia sono in accordo con quelle rese disponibili da altre società mondiali (American College of Physicians¹³, American Academy of Sleep Medicine¹⁴, British Association for Psychopharmacology¹⁵) e sono riassunte nella Tabella 2.

	European Sleep Research Society9	American College of Physicians13	American Academy of Sleep Medicine14	British Association for Psychopharmacology15
Trattamenti di Prima linea	CBT-I (strong recommendation, high-quality evidence)	CBT-I (strong recommendation, moderate-quality evidence)	CBT-I	CBT-I (evidence for meta-analysis of randomised controlled trials)
Altri Trattamenti Raccomandati	BZ e BZRA (≤4 settimane; high-quality evidence)   Antidepressivi sedativi (trattamento a breve termine dell’insonnia; moderate-quality evidence)	*Eszoplicone, zolpidem (outcome globali; low-quality evidence)   Eszoplicone, zolpidem, doxepina (latenza sonno, tempo totale di sonno, veglia itra-sonno; low- to moderate-quality evidence)   Suvorexant (Moderate-quality evidence)	Suvorexant (weak recommendation) Eszopiclone (weak recommendation) Zaleplon (weak recommendation) Zolpidem (weak recommendation) Triazolam (weak recommendation) Temazepam (weak recommendation) Ramelteon (weak recommendation) Doxepin (weak recommendation)	Modulatori allosterici positive per il GABA (evidence for meta-analysis of randomised controlled trials)   Suvorexant (evidence for meta-analysis of randomised controlled trials)   Doxepina a basse dosi (evidence for meta-analysis of randomised controlled trials)   Ipnotici a emivita breve (evidence from at least one randomised controlled trial)   Melatonina a rilascio prolungato in pazienti sopra i 55 anni (evidence from at least one randomised controlled trial)
Trattamenti non Raccomandati	Antistaminici (strong recommendation, low-quality evidence) Antipsicotici (strong recommendation, very low-quality evidence) Melatonina (weak recommendation, low-quality evidence) Fitoterapia (weak recommendation, low-quality evidence) Terapia della luce ed esercizio fisico (weak recommendation, low-quality evidence) Medicina alternativa e complementare (agopuntura, aromaterapia, riflessologia, omeopatia, yoga) (weak recommendation, very low-quality evidence)	Melatonina (Insufficient evidence)   BDZ (Insufficient evidence)	Trazodone (weak recommendation) Tiagabina (weak recommendation) Difenidramina (weak recommendation) Melatonina (weak recommendation) Triptofano (weak recommendation) Valeriana (weak recommendation)

Tabella 2. Linee guida europee per l’insonnia cronica.
Abbreviazioni: BZ = Benzodiazepine; BZRA = agonisti dei recettori benzodiazepinici.
*L’FDA approva il trattamento farmacologico a breve termine (4-5 settimane)

Alcune considerazioni vanno espresse in merito a queste linee guida europee per l’Insonnia. Nonostante la CBT-I sia ritenuta il trattamento di prima linea, questa non è facilmente accessibile ai pazienti. Solo una minoranza di essi riceve questo trattamento in Europa, così come in Italia. Nella pratica clinica di tutti i giorni, dall’assistenza sanitaria di base alla realtà dei centri specializzati, l’insonnia cronica viene comunque trattata principalmente attraverso al somministrazione di terapie farmacologiche che, non di rado, vengono assunte dai pazienti per un periodo che va ben oltre quello consigliato.

Questo fenomeno non può essere ricondotto unicamente ad una scarsa conoscenza o aderenza degli operatori sanitari rispetto alle linee guida di riferimento, ma deve essere letto come il bisogno di divulgazione di conoscenze specifiche e di formazione di professionisti in grado di erogare la CBT-I e di renderla disponibili sul territorio nazionale. La sfida per il futuro è quella di implementare una robusta rete di clinici che possa trattare tempestivamente questo disturbo, che se sottovalutato o non trattato in maniera adeguata, può portare a conseguenze drammatiche per la salute mentale e fisica dei pazienti gravando ulteriormente sul sistema sanitario nazionale. Per tale ragione si rende necessaria la consultazione delle suddette linee guida europee per l’insonnia.  

1. Ohayon MM. Epidemiology of insomnia: what we know and whatwe still need to learn. Sleep Med Rev 2002; 6: 97–111
2. Wittchen, H. U., Jacobi, F., Rehm, J., Gustavsson, A., Svensson, M., Jönsson, B., … Steinhausen, H. C. (2011). The size and burden of mental disorders and other disorders of the brain in Europe 2010. European Neuropsychopharmacology, 21(9), 655–679.     
3. Baglioni C, Battagliese G, Feige B, Spiegelhalder K, Nissen C, Voderholzer U, Lombardo C, Riemann D. Insomnia as a predictor of depression: A meta-analytic evaluation of longitudinal epidemiological studies. J Affect Disord 2011; 135: 10-19.
4. Hertenstein E, Feige B, Gmeiner T, Kienzler C, Spiegelhalder K, Johann A, Jansson-Fröjmark M, Palagini L, Rücker G, Riemann D, Baglioni C. Insomnia as a predictor of mental disorders: A systematic review and meta-analysis. Sleep Med Rev. 2019 Feb;43:96-105.
5. Pigeon WR, Pinquart M, Conner K. Meta-analysis of sleep disturbance and suicidal thoughts and behaviors. J Clin Psychiat 2012; 73: e1160–67.
6. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM-5. American Psychiatric Publishing, Washington, DC, 2013.
7. American Academy of Sleep Medicine. ICSD-3—International Classification of Sleep Disorders. American Academy of Sleep Medicine, Chicago, 2014.
8. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders: DSM-IV-TR. American Psychiatric Association, Washington, DC, 2000.
9. Riemann D, Baglioni C, Bassetti C, Bjorvatn B, Dolenc Groselj L, Ellis JG, Espie CA, Garcia-Borreguero D, Gjerstad M, Gonçalves M, Hertenstein E, Jansson-Fröjmark M, Jennum PJ, Leger D, Nissen C, Parrino L, Paunio T, Pevernagie D, Verbraecken J, Weeß HG, Wichniak A, Zavalko I, Arnardottir ES, Deleanu OC, Strazisar B, Zoetmulder M, Spiegelhalder K. European guideline for the diagnosis and treatment of insomnia. J Sleep Res. 2017 Dec;26(6):675-700.
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12. Palagini L, Ragno G, Caccavale L, Gronchi A, Terzaghi M, Mauri M, Kyle S, Espie CA, Manni R. Italian validation of the Sleep Condition Indicator: A clinical screening tool to evaluate Insomnia Disorder according to DSM-5 criteria. Int J Psychophysiol. 2015 Dec;98(3 Pt 1):435-40.
13. Qaseem A, Kansagara D, Forciea MA, Cooke M, Denberg TD; Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians. Management of Chronic Insomnia Disorder in Adults: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2016 Jul 19;165(2):125-33.
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15. Wilson S, Anderson K, Baldwin D, Dijk DJ, Espie A, Espie C, Gringras P, Krystal A, Nutt D, Selsick H, Sharpley A. British Association for Psychopharmacology consensus statement on evidence-based treatment of insomnia, parasomnias and circadian rhythm disorders: An update. J Psychopharmacol. 2019 Aug;33(8):923-947.

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